ОМС: какие услуги бесплатны и как действовать при платном направлении

ОМС обеспечивает бесплатный доступ к широкому набору услуг. В него входят скорая помощь, первичная помощь у терапевта, педиатра или семейного врача, консультации специалистов по направлению, профосмотры, диспансеризация, вакцинация, наблюдение при хронических заболеваниях и назначенные анализы и исследования. В составе специализированной помощи выполняются диагностика по показаниям, стационарное лечение, операции, анестезия, лекарственная терапия и реабилитация в пределах госгарантий. Полис покрывает ведение беременности и роды, ЭКО, стоматологию за исключением протезирования, а также ряд высокотехнологичных вмешательств из утвержденного перечня.

Как пояснила руководитель управления клиентского сервиса Ингосстрах-М Екатерина Березуева, перечисленные услуги должны предоставляться без доплат при наличии показаний и направления. Часть медпомощи оплачивается из бюджетов, а не из ОМС: санитарно-авиационная эвакуация, помощь при туберкулезе, ИППП, ВИЧ и СПИДе, психиатрия в стационаре, паллиативная помощь, часть ВМП. За счет бюджетов также покрываются зубное протезирование и амбулаторные лекарства для льготных категорий. Об этом сообщил Антон Устюгов, заместитель гендиректора ООО Капитал медицинское страхование.

Если пациенту назначили исследование, которое входит в ОМС, но его предлагают пройти платно, компенсация возможна при наличии доказательств, что бесплатно получить услугу нельзя. По рекомендации юристов Правокард, нужно: получить официальный письменный отказ, собрать документы (отказ или ответ учреждения, направление и выписку, договор и чек частной клиники, копию полиса), подать заявление в свою страховую по ОМС, а при отказе — обратиться в суд к медорганизации или территориальному фонду ОМС. На практике получить письменный отказ сложно, поэтому случаи успешной компенсации редки. Дополнительно доступен социальный налоговый вычет: в 2025 году максимум 19 500 рублей по расходам на лечение, лекарства и ДМС.

Обратите внимание: Адская неделя для Самарской области: две мощные магнитные бури подряд